2023年08月22日更新
介護保険 各種申請書一覧
〈共通〉
〈被保険者証再交付〉 申請時は、本人確認書類も必要です。
〈送付先住所変更〉 申請時は、本人確認書類も必要です。
〈介護認定申請〉
- 要介護認定・要支援認定申請書 (PDF 58KB)
- 要介護認定・要支援認定申請書 (Word 34KB)
- 認定調査連絡票 (PDF 190KB)
- 認定調査連絡票 (Word 20KB)
- 介護認定申請取下げ書 (PDF 24KB)
- 介護認定申請取下げ書 (Word 11KB)
〈要介護認定等の資料提供〉 申請時は、本人確認書類も必要です。
〈施設入所・退所〉
〈適用除外施設〉
- 介護保険 適用除外施設 入所・退所連絡票 (PDF 57KB)
- 介護保険 適用除外施設 入所・退所連絡票 (Word 36KB)
- 適用除外施設退所予定者連絡票 (PDF 50KB)
- 適用除外施設退所予定者連絡票 (Excel 9KB)
〈介護保険資格異動〉
〈介護サービス給付〉
居宅サービス計画作成依頼届出書
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 94KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Word 108KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (PDF 104KB)
- 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護) (Word 117KB)
介護予防サービス計画作成依頼届出書
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (PDF 95KB)
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Word 133KB)
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (介護予防小規模多機能型居宅介護) (PDF 103KB)
- 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書 (介護予防小規模多機能型居宅介護) (Word 116KB)
負担限度額認定申請
過誤調整依頼申請
〈介護保険サービス〉
- 住宅改修理由書(事前申請) (PDF 65KB)
- 住宅改修理由書(事前申請) (Excel 33KB)
- 住宅改修支給申請書(本申請) (PDF 73KB)
- 住宅改修支給申請書(本申請) (Word 90KB)
- 福祉用具購入申請書 (PDF 50KB)
- 福祉用具購入申請書 (Word 47KB)
- 特例による福祉用具貸与 (PDF 178KB)
- 特例による福祉用具貸与 (Word 23KB)