介護保険 各種申請書一覧

2023年08月22日更新

介護保険  各種申請書一覧

〈共通〉

• 委任状（代理人選任届） (PDF 91KB)
• 委任状（代理人選任届） (Word 15KB)
• 委任状（償還払い用） (PDF 29KB)
• 委任状（償還払い用） (Word 17KB)

〈被保険者証再交付〉  申請時は、本人確認書類も必要です。

• 被保険者証等再交付申請書 (PDF 32KB)
• 被保険者証等再交付申請書 (Word 12KB)

〈送付先住所変更〉  申請時は、本人確認書類も必要です。

• 送付先変更届 (PDF 600KB)
• 送付先変更届 (Word 23KB)

〈介護認定申請〉

• 要介護認定・要支援認定申請書 (PDF 58KB)
• 要介護認定・要支援認定申請書 (Word 34KB)
• 認定調査連絡票 (PDF 190KB)
• 認定調査連絡票 (Word 20KB)
• 介護認定申請取下げ書 (PDF 24KB)
• 介護認定申請取下げ書 (Word 11KB)

〈要介護認定等の資料提供〉  申請時は、本人確認書類も必要です。

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書 (PDF 63KB)
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書 (Word 22KB)

〈施設入所・退所〉

• 住所地特例施設入所・退所連絡票 (PDF 29KB)
• 住所地特例施設入所・退所連絡票 (Word 27KB)
• 施設入所・退所連絡票 (PDF 28KB)
• 施設入所・退所連絡票 (Word 27KB)

〈適用除外施設〉

• 介護保険 適用除外施設 入所・退所連絡票 (PDF 57KB)
• 介護保険 適用除外施設 入所・退所連絡票 (Word 36KB)
• 適用除外施設退所予定者連絡票 (PDF 50KB)
• 適用除外施設退所予定者連絡票 (Excel 9KB)

〈介護保険資格異動〉

• 資格取得・異動・喪失届 (PDF 38KB)
• 資格取得・異動・喪失届 (Word 49KB)

〈介護サービス給付〉

居宅サービス計画作成依頼届出書

• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF 94KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Word 108KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (PDF 104KB)
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（（看護）小規模多機能型居宅介護） (Word 117KB)

介護予防サービス計画作成依頼届出書

• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (PDF 95KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 (Word 133KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （介護予防小規模多機能型居宅介護） (PDF 103KB)
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （介護予防小規模多機能型居宅介護） (Word 116KB)

負担限度額認定申請

• 介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 83KB)
• 介護保険負担限度額認定申請書 (Word 41KB)

過誤調整依頼申請

• 過誤調整依頼書 (PDF 38KB)
• 過誤調整依頼書 (Excel 33KB)

〈介護保険サービス〉

• 住宅改修理由書（事前申請） (PDF 65KB)
• 住宅改修理由書（事前申請） (Excel 33KB)
• 住宅改修支給申請書（本申請） (PDF 73KB)
• 住宅改修支給申請書（本申請） (Word 90KB)
• 福祉用具購入申請書 (PDF 50KB)
• 福祉用具購入申請書 (Word 47KB)
• 特例による福祉用具貸与 (PDF 178KB)
• 特例による福祉用具貸与 (Word 23KB)