被保険者証等再交付申請書

2022年02月08日更新

 被保険者証等再交付申請書

　介護保険被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証などを紛失・破損した場合は再交付することができます。

受付窓口

• 宇城市役所　高齢介護課　介護保険係
• 各支所　総合窓口課　窓口係

届出に必要なもの

• 被保険者証再交付申請書 (PDF 32KB)：被保険者証等再交付申請書 (Word 12KB)
• 申請者本人確認書類(注1)
• 委任状（代理人選任届） (Word 15KB)：委任状（代理人選任届） (PDF 91KB)

注意点

• 本人又は同一世帯員以外の申請の場合は、委任状(代理人選任届)が必要です。
• 委任状(代理人選任届)を本人が自筆することが困難な場合は、本人が代筆者を指定して代筆者に委任状を記入してもらってください。
• 委任状がない場合や不備がある場合には、再交付する被保険者証等は郵送で現住所(送付先の届出がある場合は、送付先住所)にお送りします。